وقتی تعارض منافع در نظام سلامت نفس می­ گیرد

اخیرا شماری از مسئولان سابق حوزه بهداشت و درمان و صاحب­نظران اقتصاد و اساتید دانشگاه طی نامه­ای به وزیر بهداشت خواهان جلوگیری از تعارض منافع در نظام سلامت کشور شدند. این نامه قابل تامل و به لحاظ مطرح کردن معضل مهم تعارض منافع در شرایط حساس کنونی که بیم سوءاستفاده فرصت ­طلبان از شرایط ویژه بهداشتی و درمانی کشور هست، درخور بررسی بیشتر است. یادداشت پیش­رو، از زاویه­ای دیگر به مسئله تعارض منافع در نظام اجرای بهداشت و درمان کشور پرداخته شده که می­تواند تکمله­ای بر دغدغه نامه مذکور باشد.

سعید هراسانی

پژوهشگر مرکز توانمندسازی حاکمیت و جامعه

کارشناسی ارشد مطالعات توسعه

بیش از دو ماه از ورود رسمی کرونا به ایران می‌گذرد و بر اساس نظر کارشناسان وزارت بهداشت اگرچه شیب ابتلای شهروندان به این ویروس نزولی شده است، اما در صورت عدم رعایت نکات بهداشتی احتمال ورود مجدد به پیک وجود دارد. این موضوع جدای از آن است که بسیاری از کارشناسان خطر این ویروس در پاییز را نیز یادآور می‌شوند. بر اساس آمار رسمی تا روز یکشنبه ۷ اردیبهشت تعداد کل مبتلایان به این ویروس به ۹۰۴۸۱ مورد و مرگ و میر ناشی از آن به ۵۷۱۰ نفر رسیده است. بر اساس توصیه کارشناسان داخلی و بین‌المللی اصلی‌ترین شیوه مواجهه با این ویروس «قطع زنجیره شیوع» است. به عبارت دیگر هر فرد ناقل می‌تواند ویروس را به تمام کسانی که با آنها ارتباط دارد منتقل کند و با توجه به اینکه هیچ راه درمانی قطعی‌ای برای این بیماری تعریف نشده است، از هر ۱۰۰ مورد ابتلا حدود ۶٫۳ نفر فوت خواهند کرد. حال، اخیرا شماری از مسئولان سابق حوزه بهداشت و درمان و صاحب‌نظران اقتصاد و اساتید دانشگاه طی نامه‌ای به وزیر بهداشت خواهان جلوگیری از تعارض منافع در نظام سلامت و صنعت دارو کشور شدند. این نامه قابل تامل و به لحاظ مطرح کردن معضل مهم تعارض منافع در نظام سلامت در شرایط حساس کنونی که بیم سوءاستفاده فرصت‌طلبان از شرایط ویژه بهداشتی و درمانی کشور هست، درخور بررسی بیشتر است. در ادامه این یادداشت، از زاویه‌ای دیگر به این مسئله در نظام اجرای بهداشت و درمان کشور پرداخته شده که می‌تواند تکمله‌ای بر دغدغه نامه مذکور باشد.

آنچنان که از مباحث مطرح شده در بالا مشخص است، راهبرد اصلی مواجهه با این واگیری همگانی نه روش‌های درمانی بلکه رویکرد بهداشت عمومی است. این رویکرد شامل مولفه‌های بسیاری است که از مولفه‌های تکنولوژیکی گرفته تا سازوکارهای اجتماعی را شامل می‌شود. شستشوی منظم دست‌ها، رعایت فاصله ایمن از یکدیگر، خودداری از سفرهای درون‌شهری و برون‌شهری غیرضروری و موارد مشابه به سازوکارهای اجتماعی اشاره دارد. این درحالی است که ضدعفونی مکانیزه معابر، تامین گسترده محلول‌های ضدعفونی، دستکش و ماسک و مواردی از این دست مولفه لجستیک و مواردی همچون هوش مصنوعی برای شناسایی نقاط آسیب‌پذیر به ابزارهای فناورانه رویکرد بهداشت عمومی مربوط می‌شود.

تعارض منافع عامل پزشکی شدن سلامت

نکته حیاتی آن است که برخلاف تصور عمومی بهبودهای مربوط به سلامت افراد و افزایش امید زندگی بیش از پزشکی جدید مربوط به بهبود بهداشت عمومی است. آب لوله‌کشی، دام‌داری بهداشتی، واکسناسیون و مواردی از این دست عوامل اصلی سلامت انسان در عصر جدید را شامل می‌شود. البته این به معنای نادیده گرفتن خدمات بخش درمان نیست، بلکه تنها به اهمیت ویژه خدمات بهداشت عمومی اشاره دارد.

پیتر هرینگتن درباره همه‌گیری کووید-۱۹ یا کرونا ویروس می‌گوید: «زمانی که تعداد موارد ابتلا زیاد شود، زیرساخت‌های سخت‌افزاری (تعداد تخت‌ها، کادر درمانی سالم و امکانات) اهمیت زیادی خواهد داشت. اما این زیرساخت‌های نرم‌افزاری (شبکه‌های اجتماعی، پیام‌رسانی و هنجارها) هستند که تعداد موارد را تعیین میکنند و بر زیرساخت‌های سخت‌افزاری فشار وارد می‌کنند و دست آخر منحنی شیوع را صعودی میکنند.»

با آنکه بخش بهداشت به این میزان دارای اهمیت است اما اکثرا دستگاه‌های مسئول سلامت به سمت درمان سوق پیدا می‌کنند. بر اساس نظر پژوهشگران این موضوع ناشی از تسخیر این دستگاه‌ها توسط پزشکان است، پدیده‌ای که می‌توان آن را نوعی تعارض منافع خواند. بر اساس پژوهش بسیاری از محققان حوزه سیاستگذاری سلامت مدیریت پزشکان بر دستگاه‌های سلامت آنها را به سمت ارتقای بخش بیمارستانی و درمان سوق داده و از ارتقای خدمات بهداشت عمومی باز می‌دارد.

در بهترین حالت نیز خدمات بهداشت عمومی در قالب رویکرد پزشکی دنبال شده و شامل خدماتی همچون غربالگری، بررسی دوره‌ای سلامت سالمندان و غیره می‌شود. این موضوع می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد. در نگاهی ملایم متخصصان حوزه‌های مختلف نگاه اختصاصی خود به موضوعات را دارند. اقتصاددانان موضوعات را از چشم‌اندازی اقتصادی می‌بینند، سیاسیون با رویکردی سیاسی مباحث را دنبال می‌کنند، مهندسان نگاه فناورانه به موضوعات دارند و الی آخر. بنابراین بدیهی است زمانی که پزشکان مدیریت کلیت دستگاه‌های مسئول سلامت جامعه را بر عهده بگیرند دیدگاه پزشکی بر آن سازمان‌ها غلبه خواهد کرد. اما از طرف دیگر برخی شواهد حتی نگاه منفعت‌طلبانه‌تر را گوشزد می‌کنند. هر سیاستی که توسط دستگاه‌های دولتی پیش گرفته شود برندگان و بازندگان خاص خود را دارد. بنابراین در نگاهی بدبینانه طرفداری از نگاه‌های پزشکی به سلامت می‌تواند بخاطر منافع گسترده‌ای باشد که بخش درمان از آنها منتفع خواهد شد و لابی‌های آنها این سیاست‌ها را در پیش می‌گیرند.

هر کدام از این دیدگاه‌ها را قبول داشته باشیم، نتیجه یکی خواهد بود و آن تضعیف نظام بهداشت و درمان در شرایط بحران است. این موضوع نه تنها هزینه‌های انسانی و ریالی فراوانی برای جامعه در پی خواهد داشت بلکه آنچنان که این روزها مشاهده می‌شود بیشترین خطر را برای کادر درمان به عنوان پیش قراولان مواجهه با آن ایجاد خواهد کرد. پزشکان و پرستارانی که این روزها در خط مقدم مقابله به کرونا هستند بیشترین خطر را متحمل می‌شوند در حالی که اگر خدمات بهداشت عمومی به صورت نظام‌مند آماده چنین روزهایی بود نه تنها میزان تلفات کمتر بود، بلکه بخش درمان نیز فشار این روزها را متحمل نمی‌شود.

جعبه ابزار سازمان بهداشت جهانی

شاید برای مخاطب این سوال پیش بیاید که وزارت بهداشت چگونه می‌توانست با تقویت بخش بهداشت خود با ویروس کرونا مواجه می‌شد. جعبه‌ابزار «ارتباطات برای پیامدهای رفتاری» یکی از ابزارهایی است که سازمان بهداشت جهانی برای پاسخ به همه‌گیری‌ها معرفی کرده است. این جعبه‌ابزار حداقل الزامات را مورد اشاره قرار می‌دهد که قبل از هر همه‌گیری‌ای باید فراهم شده باشد. این موارد شامل آموزش‌های بهداشتی، سواد سلامت، ترویج سلامت، ارتباطات مخاطره و بسیج اجتماعی می‌شود.

در بخش ترویج سلامت این جعبه‌ابزار به پنج مورد اشاره می‌شود که شامل بهبود دانش و مهارت‌های فردی از طریق آموزش، ارائه اطلاعات و غیره، تقویت اقدام جمعی از طریق بسیج اجتماعی، ایجاد محیط‌های ایمن و حامی از طریق واسطه‌گیری و مذاکره، لابی‌گری و حمایت‌گری اجتماعی برای ایجاد سیاست‌گذاری عمومی، تقنینی و اقتصادی سلامت‌محور، جهت‌گیری مجدد خدمات سلامت با تاکید بر پیشگیری و نیاز مشتریان می‌شود.

بررسی هرکدام از موارد بالا نشان می‌دهد نقصان‌های اساسی در طراحی پیش از فراگیری وجود دارد. ارتباطات مخاطره یکی از اصلاحات جاافتاده در حوزه مدیریت بحران است که ایجاد سازوکاری منسجم برای برقراری ارتباطات در زمان بحران را هدف می‌گیرد. اگرچه برنامه‌ریزی وسیعی برای مدیریت فضای عمومی در شرایط فعلی انجام شده است، اما واقعیت آن است که هنوز نمی‌توان ارزیابی دقیقی از کارآمدی آن در دو جهت حفظ آرامش اجتماعی و نشان دادن اهمیت موضوع داشته باشیم.

نقش سیاست‌های سلامت محور در مواجهه با کرونا

با این حال بزرگ‌ترین چالش مواجهه با بحران پیشرو مربوط به سیاست‌های سلامت‌محور است. واقعیت آن است که هیچ سیاست و آیین‌نامه عملیاتی و واقع‌بینانه‌ای برای مدیریت کسب‌وکارها و کارگاه‌ها در زمان همه‌گیری تدارک دیده نشده است. به عبارت دیگر نه تنها کارگاه‌ها و کسب و کارهای خصوصی دقیقا نمی‌دانند در زمان همه‌گیری چگونه باید اقدام کنند، بلکه حتی وضعیت کارگران کسب‌وکارهایی که بخاطر این فراگیری خانه‌نشین شده‌اند مشخص نیست.

از طرف دیگر یکی از رویکردهایی که در بسیاری از کشورها از جمله کشورهای حوزه اسکاندینای و نیز انگلستان پیگیری می‌شود مراقبت محله‌ای است. این رویکرد با استفاده از ظرفیت‌های داوطلبانه محلی به ارتقای سلامت جامعه کمک می‌کند. در این رویکرد علاوه بر ایجاد یک شبکه قوی از نیروهای آموزش‌دیده که در شرایط بحران می‌تواند به کمک نظام بهداشت و درمان کشور بیاید، آموزش‌های لازم در حوزه مراقبت و درمان و نیز ایجاد زیرساخت‌های محلی برای مدیریت مخاطرات را انجام می‌دهد. یکی از کارکردهای اصلی این رویکرد شناسایی افراد آسیب‌پذیر محله و تامین نیازهای آنها است. برای مثال وجود چنین زیرساختی کمک می‌کرد در شرایط اپیدمیک نیازهای روزمره خانواده‌های آسیب‌پذیر نسبت به کرونا بدون نیاز به خروج آنها از خانه تامین شود. این موضوع علاوه بر این است که با افزایش کنترل اجتماعی می‌توانستیم از خروج غیرضروری این خانواده‌ها در این شرایط جلوگیری کنیم.

در نهایت باید اشاره کرد که نمی‌توان از فداکاری کادر درمان غافل بود و این موضوعات نیز محدود به ایران و این شرایط خاص نیست. این بحران‌ها به ما نشان می‌دهند که خطاهای سیاست‌گذاری ناشی از تعارض منافع گاهی اوقات می‌تواند به قطع نفس‌های انسان‌های بسیاری منجر شود. این بزنگاه‌ها بهترین زمان برای ایجاد اجماع برای اصلاح سیاست‌ها است. از این جهت مدیریت تعارض منافع در نظام سلامت کشور که تنها یک مزیت آن حرکت از سمت سیاست‌های پزشکی‌محور به سیاست‌های بهداشت‌محور و بهداشت اجتماعی در معنای وسیع خود است می‌تواند ایران را در همه‌گیری‌های آتی (که با توجه به وضعیت جهانی شدن غیر قابل اجتناب است) کمک کند.

مطالب مرتبط:

فرصتی برای مدیریت تعارض منافع در وزارت بهداشت و درمان «تضاد منافع و آینده پزشکی» اخلاق پزشکی و تعارض منافع راهکارها شش‌گانه مدیریت تعارض منافع در پزشکی تعارض منافع در انتشار مقالات پزشکی تعارض منافع؛ حفظ حریم خصوصی یا افشای اطلاعات ژنتیکی بیماران؟