پژوهشگر مرکز توانمندسازی حاکمیت و جامعه
از اوایل سال ۱۳۸۲ متادون درمانی به منظور کاهش آسیب و کنترل بیماری‌های مانند ایدز و هپاتیت وارد چرخه درمان اعتیاد در کشور شده است. این دارو هم‌اکنون در مراکز درمان نگه‌دارنده با متادون در دسترس معتادان قرار می‌گیرد. رصد اخبار نشان می‌دهد که از دهه پیش اخباری در رابطه با نشت این دارو در اخبار مشاهده میشود. در این نوشتار از منظر تعارض منافع به متادون درمانی و نشت متادون از مراکز مذکور پرداخته میشود. بررسی‌ها نشان داده است چند موقعیت تعارض منافع در کلینیک‌های ترک اعتیاد به هم گره خورده، که حل مسئله را برای سیاست‌گذاران این حوزه نیز دشوار کرده است.
درآمد
متادون درمانی طی دو دهه اخیر برای درمان اعتیاد مطرح شد و این به‌اصطلاح دارو اوایل سال ۸۲ و با کاربرد درمان به‌صورت گسترده وارد چرخه پدیده اعتیاد کشور شد، درمانی که به منظور کاهش آسیب و کنترل بیماری‌هایی مانند ایدز و هپاتیت و از بین بردن چهره ناخوشایند استفاده ادوات مختلف توسط معتادان موردتوجه قرار گرفت و دارای اشکال مختلفی ازجمله شربت، قرص‌های پنج، ۲۰ و ۴۰ میلی‌گرمی و آمپول‌های پنج و ۱۰ میلی‌گرمی است.متادون هم‌اکنون از طریق معاونت غذا و داروی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور و با تأیید معاونت درمان دانشگاه‌ها و از طریق واسطه‌هایی به نام «مراکز درمان نگه‌دارنده با متادون» در دسترس مردم قرار می‌گیرد.کار این مراکز این است که معتادان را فراخوانی کرده و این دارو را در برای ترک اعتیاد استفاده می‌کنند.
رصد اخبار در این رابطه نشان می‌دهد که متادون از مراکز MMT یا حتی با همکاری معاونت غذا و داروی استان‌ها از سالها پیش در حال نشت به بازار بوده است به‌طور مثال خبرگزاری ایمنا مطلبی با عنوان نظارت نهادهای رسمی بر اعتیاد سفید در تاریخ ۸ مرداد ۱۳۹۸ منتشر کرد که به عدم نظارت بر توزیع متادون و دسترسی آسان به این مواد مخدر اشاره داشت. همچنین خبرگزاری‌های دیگری از یک دهه پیش با تیترهای کشف ۱۰هزار قرص متادون در کیش(عصر ایران ۱۳۹۶٫۵٫۵) دست‌های پشت پرده قاچاق متادون(مشرق نیوز۱۳۹۵٫۵٫۲) به نشت این داروی مخدر به بازار اشاره می‌کردند.
با تصمیم سازمان غذا و دارو برای تغییر نحوه توزیع داروی متادون و اعتراض MMT ها دوباره در صدر اخبار قرار گرفت. در این نوشتار به بررسی تعارض منافع در کلینیک‌های ترک اعتیاد و تاثیر آن بر نشت متادون از این مراکز پرداخته میشود.
تجویز و فروش متادون در کلینیک‌های ترک اعتیاد
علاوه بر استفاده از متادون در درمان کسانی که برای درمان ترک اعتیاد بستری می‌شوند، به مراجعان سرپایی نیز تجویز میشود. بررسی تعرفه دوره یک‌ماهه درمان نگه‌دارنده با متادون برای مراکز خصوصی درمان اعتیاد ۴۵۳ هزار و ۲۰۰ تومان و دوره یک‌ماهه درمان نگه‌دارنده با بوپرونورفین، ۳۹۹ هزار و ۲۰۰ تومان تعیین و مصوب شده و طبق گفته برخی صاحبان مراکز درمان اعتیاد، همچنان کفه ترازو با مراجعان دریافت‌کننده داروی متادون سنگین‌تر است.(فرارو۱۷/۸/۱۴۰۱)
در حوزه سلامت همواره تلاش میشود ارائه خدمت یا تجویز دارو از درآمد تجویزکننده تفکیک شود. زیرا درصورتی‌که پزشکان در ازای خدمت بیشتر به درآمد بیشتری برسند خودآگاه یا ناخودآگاه به سمت ارائه خدمات درمانی بیشتر برای کسب درآمد بیشتر روی می‌آورند. همین سیستم انگیزشی در رابطه با تجویز دارو نیز وجود دارد به این معنا که اگر تجویزکننده دارو از سود حاصل از فروش دارو منتفع شود، ممکن است آن فرد یا نهاد به تجویز بیشتر دارو برای افزایش درآمد خود گرایش پیدا کند.
لذا در نظام سلامت علاوه بر اینکه همواره تجویزکننده دارو (پزشک) از فروشنده دارو (داروخانه مستقل است؛ بسیاری از کشورها قوانین سخت‌گیرانه‌ای برای جلوگیری از خودارجاعی پزشکان تصویب و اجرا کرده‌اند. به این معنا که پزشکان در ارجاع بیکاران برای دریافت دارو یا خدمات پزشکی( عکس رادیولوژی و غیره….) منفعت در مراکز ارائه این خدمات نداشته باشند.
پیوند تجویز و فروش متادون
در حالیکه در نظام درمانی کشور، داروخانه تنها مرکز مجاز پخش و فروش دارو است، اما در رابطه با داروی متادون، این دارو مستقیماً توسط مراکز MMT تجویز و توزیع میشود. به این صورت که داروی متادون و سایر داروهای مشابه به ازای لیست بیمارانی که مراکز MMT اعلام می‌کنند از انبارهای دانشگاه‌های پزشکی به آنها تحویل داده میشود و آنها از این داروها در ترک افراد بستری‌شده یا افراد دارای اعتیاد مراجعه‌کننده استفاده می‌کنند.
در چنین شرایطی این مراکز با تجویز داروی بیشتر به درآمد بیشتری نیز خواهند رسید. همچنین تشخیص اینکه آیا فرد مراجعه‌کننده دارای اعتیاد است یا درمان شده است؟ آیا وی واقعاً به این دارو یا خدمت نیاز داشته است؟ یا آیا واقعاً این دارو یا خدمت را دریافت کرده است دشوار میشود؟ در چنین شرایطی موقعیت تعارض منافع در کلینیک‌های ترک اعتیاد تشدید آنها هر ترفندی تمسک می‌جویند تا میزان سهمیه بیشتری از متادون دریافت کنند.
پیامدهای تجویز متادون در کلینیک‌های ترک اعتیاد
نکته قابل‌توجه دیگر آنکه وزارت بهداشت این دارو را به قیمت بسیار ارزان در اختیار این مراکز قرار می‌دهد تا باقیمت کمی در دسترس افراد دارای اعتیاد قرار گیرد. اما همان‌طور که در بسیاری از کالاهایی که یارانه دولتی دریافت می‌کنند و دارای دو نرخ دولتی و آزاد هستند بازار سیاه شکل می‌گیرد، متادون نیز از این قاعده مستثنا نیست. به این معنا که کالای با نرخ دولتی خریداری‌شده و با حاشیه سود بالا در بازار آزاد فروخته میشود که در مورد داروی متادون قاچاق محسوب میشود.
در این رابطه روزنامه خراسان در تاریخ ۱۴۰۱٫۸٫۴ گزارش داد که بسیاری از مراکز MMT با ارائه لیست افراد دارای اعتیاد جعلی به وزارت بهداشت سهمیه متادون بیش از نیازشان دریافت می‌کنند و دارو را در بازار آزاد با چندین برابر قیمت آن به فروش می‌رسانند. درصورتی‌که تجویزکننده متادون مراکزMMT بودند و داروخانه‌ها متادون را با نسخه پزشک به افراد دارای اعتیاد عرضه می‌کردند، موقعیت تعارض منافع برای هیچ‌یک از دو نهاد به وجود نمی‌آمد. افراد سودجو همچنان از تفاوت تا ۵۰ برابری قیمت این داروی مخدر که با یارانه دولتی در کلینیک‌ها توزیع میشود، منتفع می‌شوند.
۴۰ درصد مرگ‌ومیر ناشی از سوءمصرف مواد مخدر مربوط به متادون است
علاوه بر این طبق استعلام از مدیرکل پزشکی قانونی کشور، مشخص شده است که ۴۰ درصد مرگ‌ومیر ناشی از سوءمصرف مواد مخدر مربوط به متادون است. متادون که قرار بود بخشی از روند درمان و کاهنده آسیب‌ها باشد، حالا سهم ۴۰ درصدی در فوتی‌های مخدرها دارد. در سال ۹۸ از مجموع چهار هزار و ۴۷۲ فوت ناشی از سوءمصرف مواد مخدر در ایران، تعداد هزار و ۶۰۱ مورد مربوط به سوءمصرف متادون بوده است. سال ۹۹ از مجموع چهار هزار و ۶۳۷ فوتی، هزار و ۸۰۴ فوتی متادونی داشتیم. در سال ۱۴۰۰ نیز از مجموع پنج هزار و ۳۴۲ فوتی تعداد دو هزار و ۱۰۱ فوت مربوط به سوءمصرف داروی متادون بوده است.(روزنامه خراسان۴/۸/۱۴۰۱) این آمار نشان می‌دهد که میزان زیادی از متادون خارج از سیستم درمان و نظارت در حال مصرف است.
تعارض درآمد و وظیفه در کلینیک‌های ترک اعتیاد
از سوی دیگر یکی از زمینه‌های بروز تعارض منافع ساختاری هنگامی رخ می‌دهد که درآمد یک فرد حقیقی یا حقوقی، با یک پدیده ناهنجار اجتماعی مرتبط میشود. این مسئله برای موضوع امنیت، سلامت جسمی، سلامت اقتصادی و غیره مطرح است. یکی از این موارد تعارض بین درمان کامل معتادان و تداوم درآمد مراکز ترک اعتیاد است. درصورتی‌که افراد دارای اعتیاد به‌طور کامل درمان شوند این مراکز مراجعین خود و نتیجتاً درآمد خود را از دست خواهند داد. لذا این تعارض اجازه نمی‌دهد آنها به درمان کامل معتادان کمک کنند.
یکی از متخصصین ترک اعتیاد درباره متادون‌درمانی می‌گوید: «تا جایی که ما دیده‌ایم و آمار‌ها نشان می‌دهد طی سه ماه ۳۵ درصد معتادانی که ترک کرده‌اند به اعتیاد بازمی‌گردند و حول‌وحوش یک سال ۹۳ تا ۹۷ درصد عود به اعتیاددارند.»(روزنامه جوان) بر اساس گزارش تفریغ بودجه سال ۱۳۹۹ حدود ۱۳هزار داروخانه فعال در کشور وجود دارد که این آمار برای مرکز ترک اعتیاد ۸۰۰۰ است . (۱۴۰۲٫۲٫۲۷ فارس نیوز) با مقایسه جمعیت مصرف‌کننده دارو و جمعیت دارای اعتیاد کشور نشان از تعدادی بسیار بالا و غیرمنطقی این مراکز دارد که خود حاکی از حاشیه سود بالای این مراکز است.
گره کور نظارت بر کلینیک‌های ترک اعتیاد
بارها در مطالب مختلفی توضیح داده‌شده است که موقعیت‌های تعارض منافع اشتغال هم‌زمان و مالکیت و سهامداری کارکنان دولت در کسب‌وکارهای خصوصی تحت نظارت سازمان متبوعشان موجب ناکارآمدی در نظارت دستگاه مربوطه میشود. دکتر کاظم غفاریان، مدیر نظارت بر درمان و اعتباربخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در این رابطه می‌گوید:
«تعارض منافع در سیستم توزیع متادون، ریشه‌ای شده است و تعدادی از کارمندان بهزیستی، بیمه سلامت، دانشگاه علوم پزشکی، نظام پزشکی و پزشکی قانونی مجوز کلینیک دارند. وقتی‌که بازرس می‌خواهد بیاید، این آقا خبر دارد، بازرس هم می‌داند که کلینیک متعلق به این آقا یا خانم است، ما بارها به این ماجرا اعتراض کردیم، بعد دیدیم نتیجه این است که راه‌به‌راه برای کلینیک خودمان بازرس می‌فرستند». صدور مجوز برای خویشاوندان درجه‌یک کارکنان دستگاه‌های نام‌برده نیز به همین میزان شایع است.» (روزنامه خراسان)
بنابراین اشتغال هم‌زمان و مالکیت و سهامداری به‌عنوان دو موقعیت تعارض منافع در کلینیک‌های ترک اعتیاد موجب ایجاد ناکارآمدی در امر نظارت بر این مراکز شده است.
مدیریت تعارض منافع در کلینیک‌های ترک اعتیاد
همان‌طور که توضیح داده شد پیامد اصلی تعارض منافع در کلینیک‌های ترک اعتیاد نشت متادون از این مراکز است. یکی از اقداماتی که برای پیشگیری از نشت متادون در مراکز MMT انجام‌شده است، ثبت تجویز داروی متادون در سامانه الکترونیک است. در این سامانه کدملی فرد دریافت‌کننده متادون ثبت میشود و همچنین میزان تجویز؛ کم یا زیادشدن مصرف فرد و …. مشخص است.(ایسنا ۱۴۰۲٫۲٫۱۹) یکی دیگر از اقدامات ثبت اثرانگشت افراد تحت درمان هنگام دریافت متادون است . اما طبق اظهارات برخی مسئولین باوجود ابلاغ مصوبات قانونی از سوی شورای هماهنگی مبارزه با موادمخدر استان(مشهد) و تأمین وجه اجرای طرح شفاف‌سازی (احراز هویت بیولوژیک) و مهیا بودن تمامی مقدمات، این طرح اجرایی نشده است.( روزنامه خراسان)
البته راهکار اصلی پیشگیری از تعارض منافع در کلینیک‌های ترک اعتیاد همان‌طور که اشاره شد جدا شدن وظیفه و درآمد این مراکز است. به این صورت که افراد دارای اعتیاد با مراجعه به MMTها نسخه مربوط به دریافت متادون را دریافت کنند و سپس با مراجعه به داروخانه دارو را خریداری کنند. این پیشنهاد به نظر می‌رسد یک راهکار اساسی است و می‌تواند موقعیت‌های تعارض منافع در این زمینه را برطرف کند و راهکار اصلی پیشنهادشده از سوی سازمان غذا و دارو نیز است اما متأسفانه هر بار با مخالفت و اعتراضات مراکز مذکور روبرو میشود و درنهایت با لابی‌ها و…. مانع از اجرایی شدن این طرح می‌شوند.
آنها استدلال می‌کنند که در این مراکز درمانی پکیج‌های درمانی نیز وجود دارد که علاوه بر ارائه دارو، خدمات روانشناسی، انجام آزمایش‌های مختلف و بحث آموزش به خانواده‌ها را هم در خود جای‌داده‌اند. درصورتی‌که این مشکل به‌سادگی قابل‌حل است. افراد دارای اعتیاد با مراجعه منظم به این مراکز خدمات را دریافت می‌کند و سپس با مراجعه به داروخانه داروی خود را دریافت می‌کنند.
لینک کوتاه https://iran-bssc.ir/?p=24128
بدون دیدگاه