شفافیت مهمترین راهکار مقابله با تعارض منافع در نظام سلامت

مرکز توانمندسازی حاکمیت و جامعه از سال گذشته با همکاری روزنامه شرق به بررسی ابعاد گوناگون تعارض منافع در نظام اجرایی کشور در بخش‌هایی نظیر نظام بانکی، بازار سرمایه، برنامه و بودجه، شرکت‌های دولتی و ... پرداخته است. در گزارش پیش رو، آقای علی جعفریان، عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران به بررسی تعارض منافع در نظام سلامت پرداخته و معتقد است در نظام تعیین تعرفه دارو و تعیین تعرفه‌های درمانی که بیشتر در معرض تعارض منافع هستند شفافیت می‌تواند شدیدا کارساز باشد و لازم است قبل از هر تصمیمی افراد مشخص کنند که آیا نفعی از آن تصمیم می برند یا خیر.مشروح این گزارش را در ادامه می‌خوانیم.

علی جعفریان

هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

مسئله تعارض منافع و به‌ویژه فعالیت افراد به‌طور هم‌زمان در بخش سیاست‌گذاری‌های عمومی یک حوزه و بخش خصوصی همان حوزه معضلی است که در تمام بخش‌ها و ارگان‌های کشور وجود دارد. اخیرا با نامه‌ای که برخی از استادان، معاونان و وزیر سابق بهداشت به دکتر نمکی، وزیر بهداشت، نوشتند و شائبه‌هایی که درباره رفتار وزارت بهداشت در آزمون یکی از داروهای مؤثر در بیماری کرونا شنیده می‌شود، بحث تعارض منافع در نظام سلامت بیشتر بر سر زبان‌ها افتاده است. علی جعفریان، عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، در گفت‌وگو با «شرق» چهار عامل را در کنترل تعارض منافع مؤثر می‌خواند که مهم‌ترین آنها شفافیت است. او معتقد است در نظام تعیین تعرفه دارو و تعیین تعرفه‌های درمانی که بیشتر در معرض تعارض منافع هستند شفافیت می‌تواند شدیدا کارساز باشد. از نظر او وقتی پای تخصص در میان باشد اشکالی ندارد که افراد هم‌زمان با نقش‌آفرینی در سیاست‌گذاری‌های عمومی در بخش خصوصی هم فعالیت کنند، مشروط به اینکه پیش از گرفتن تصمیمی فرضا درباره قیمت یک دارو، همه‌چیز را درباره خودشان اعلام کرده ‌باشند، ازجمله اینکه آیا خودشان یا اقوامشان در شرکتی دارویی سهام دارند یا نه. در این حالت اگرچه افراد در موقعیت تعارض منافع هستند، اما این تعارض منافع به فساد منتهی نخواهد شد. او با مصادیقی روشن امکان تعارض منافع در بخش‌های مختلف نظام سلامت را توضیح می‌دهد.

 شما پیش‌تر درباره تعارض منافع در نظام سلامت تحقیقات انجام داده‌اید. فکر می‌کنید بیشترین مصداق تعارض منافع را ما در کدام بخش نظام سلامتمان داریم؟

مسئله تعارض منافع یک مشکل عمومی در کشور است و حتی دو سال پیش دولت سندی را منتشر کرد با موضوع تعارض منافع. این بحثی عمومی است.  در نظام سلامت اولویت کادر درمان باید حفظ سلامت مردم باشد. هر عامل دیگری که این هدف را مخدوش کند یا سعی کند جای این بنشیند تعارض منافع ایجاد می‌کند. تعارض منافع دقیقا همین است که اولویتی ثانویه بتواند جای اولویت اولیه ما را بگیرد. در نظام سلامت چه در حوزه بهداشت، چه درمان چه آموزش و پژوهش اولویت ما حفظ و ارتقای سلامت است. در هر یک از حوزه‌ها، چه بهداشت چه درمان و چه پژوهش، مصداق تعارض منافع کم نداریم. چیزی که خیلی واضح است و به چشم می‌آید تعارض منافع مالی است. مثلا اینکه افرادی از امتیازات استفاده می‌کنند تا منفعت مالی بیشتری را برای خودشان ایجاد کنند مثل چیزی که درباره صنایع دارویی ما همواره مطرح می‌شده و می‌شود تمام هم نخواهد شد چون این جزء ماهیت آن رشته است؛ باید داروی جدید تولید کنند و سعی کنند آن را بفروشند تا هزینه‌هایشان جبران شود تا اینجای کار هم درست است منتها چون این قضیه بعد صنعتی هم دارد و هزینه کلانی برایش گذاشته می‌شود مسلما افراد روی بعد سود مالی هم متمرکزند. مسلم است وقتی در این شبکه بخشی را کانالیزه کنیم تا منافع به سمت خاصی سوق داده شود وظیفه تولید به تعارض منافع مالی تبدیل می‌شود.

 در حوزه آموزش‌وپژوهش هم ممکن است افراد دچار تعارض منافع باشند؟

بله. در آموزش وظیفه این است که ضمن خدمات درمانی، آموزش هم بدهیم اگر این آموزش را طوری کانالیزه کنیم که منجر به شهرت و دیده‌شدن و موقعیت بهتر ما بشود، به تعارض منافع تبدیل شده است. کسی که خوب آموزش می‌دهد و خوب پژوهش می‌کند طبیعتا شهرت هم پیدا می‌کند و کار بدی نکرده اما اگر برداشت این باشد که فرد به‌خاطر شهرتش کار می‌کند این نوعی از تعارض منافع است. البته قرارگرفتن در موضع تعارض منافع هم مشکلی ندارد اما اگر فرد در جایگاه تعارض منافع اهداف ثانویه را جایگزین هدف اصلی کند خطا رخ داده است. یک مصداق روشن آن کسی است که بودجه پژوهش مملکت را صرف پژوهشی می‌کند که به درد کشور نمی‌خورد و فقط برای خودش مقاله‌ای به‌دنبال می‌آورد برای کسب مقام بهتر یا شهرت بیشتر.

 در بحث خدمات درمانی مصادیق تعارض منافع کدام‌اند؟

مثلا پزشکی که برای منافع مالی فقط به‌دنبال مریض بیشتری باشد. اگر پزشک کارش را به‌درستی انجام دهد مسلما بیماران بیشتری خواهد داشت اما اگر به نیت بیشترشدن مریضانش کاری را انجام دهد در موضع تعارض منافع است؛ چون هدف ثانویه را جایگزین اولویت اصلی که درمان بیمار است، کرده است. البته همه ما ممکن است در موضع تعارض منافع قرار بگیریم، عملکرد ما در آن موضع مهم است. فرضا من به بیمارم می‌گویم به فلان بیمارستان برو و سی‌تی‌اسکن انجام بده مریض گمان می‌کند چون شخص بنده در آنجا کار می‌کنم برای منافع مالی خودم و آشنایانم او را به آنجا ارجاع می‌دهم. پس پزشک موظف است برای بیمارش شفاف کند که به چه دلیلی بیمار باید به فلان داروخانه یا بیمارستان مثلا خصوصی مراجعه کند. تا بیمار اطمینان پیدا کند که این پیشنهاد در جهت سلامت بیمار است نه منافع مالی پزشک. مردم اولین فرضشان این است که این پزشک با پزشک فلان بیمارستان یا فلان داروخانه زدوبند مالی دارد که البته در برخی موارد هم این مورد وجود دارد، اینجا جایی است که تعارض منافع اثری منفی روی کار پزشک می‌گذارد پس باید بتواند از پیشنهاد خود دفاع کند و برای مریض شفاف کند که علت این پیشنهاد چیست، عملکرد او وقتی قابل پذیرش است که علت پیشنهادش فقط ارتقای سلامت بیمار باشد نه هیچ چیز دیگری.

تعارض منافع در نظام تعیین تعرفه‌های درمانی تا چه اندازه نقش‌آفرین است؟

تعیین تعرفه‌های درمانی را افرادی انجام می‌دهند که تعداد زیادی از آنها در کار طبابت هستند. بنابراین به صورت بالقوه در وضعیت تعارض منافع هستند. اگر این افراد درباره رشته‌های خودشان تعرفه‌هایی بیش از آنچه باید باشد تعیین کنند، یعنی در وضعیت تعارض منافع دچار تخلف شده‌اند اما اگر مصارف مردم و جامعه پزشکی را در نظر بگیرند، مشکلی ندارد.

 این افراد درحالی‌که در بخش خصوصی فعال هستند، در سیاست‌گذاری عمومی هم نقش دارند، این طبیعتا ریسک است و احتمال فساد در آن بالاست.

قاعدتا باید نماینده‌ای که از جامعه پزشکان برای تعیین تعرفه حضور پیدا می‌کند، بتواند با ادله منطقی از نظراتش دفاع کند؛ در همه جای دنیا همین‌طور است. وقتی قرار است تعرفه صنفی تعریف شود، نمی‌شود خود آن افراد را کنار گذاشت بلکه باید به آن افراد هم حق دفاع از جایگاه خودشان را داد اما اینکه این افراد به دنبال منافع رشته خودشان باشند، تعارض منافعی است که به خطا تبدیل شده؛ مثلا شخصی که جراح است سعی دارد فقط تعرفه امور جراحی را بالا ببرد.

اگر معتقدید هم‌زمانی فعالیت در بخش خصوصی و سیاست‌گذاری‌های عمومی می‌تواند مشکل‌ساز نباشد، مشکل‌سازنبودنش را دقیقا به چه چیزی مشروط می‌کنید؟

 شفاف‌بودن. گرفتاری ما این است که شفافیت نداریم. مثلا اینکه اصلا چرا فلان فرد برای دخالت در تعرفه‌گذاری انتخاب شده و این فرد چرا فلان پیشنهاد را برای تعرفه فلان رشته مطرح می‌کند.

   مشکل مجوزهای غیرمجازی که برای برخی شرکت‌های ساخت دارو و تجهیزات پزشکی صادر شده و پروانه‌هایی که برایشان اخذ شده، غالبا داشتن دو شغل هم‌زمان است. توضیح دهید چطور باید این قسمت‌ها را شفاف کرد؟

اینجا تخلفی سیستماتیک صورت گرفته است. در این قسمت اشکال عدم شفافیت به شدت وجود دارد و این موارد ناشی از این است که معلوم نیست چه کسی در جایگاه مجوزدادن نشسته و براساس چه چیزی مجوز می‌دهد. مکانیسم مجوزدهی ما غیرشفاف است. وقتی مکانیسمی قرار دادیم تا خیلی سخت بشود مجوز گرفت آن هم در فضایی غیرشفاف پس همه تصمیم‌گیری با فردی خاص است و روشن است که در آن فساد صورت می‌گیرد. بگذارید از تأثیر شفافیت برای شما مثالی بزنم؛ فرض کنید فردی که قرار است به عنوان نماینده گروه داروسازی در جلسه تعیین تعرفه دارو شرکت کند، به وضوح اعلام کند که مثلا چه شرکتی دارد، در چه بخشی فعالیت می‌کند، چه چیزهایی تولید می‌کند، عضو فلان کمیته است و… وقتی فردی اینها را اعلام می‌کند تا دیگران بتوانند ارتباط وضعیتش را با نظراتش بررسی کنند اگرچه در جایگاه تعارض منافع قرار گرفته اما نمی‌تواند دچار تخلف و فساد شود. وقتی معلوم نیست شخصی که آنجا نشسته چه دارد و جایگاهش چیست، فضای دربسته‌ای داریم که معلوم نیست افراد در چه مکانیسمی انتخاب شدند و بر اساس چه منافعی نظر دادند. چهار متدولوژی اصلی برای تعارض منافع وجود دارد که مهم‌ترینش شفافیت است. اگر ما توضیح دادیم که در حالت تعارض منافع چطور رفتار کرده و شفاف کردیم، مسئله‌ای نیست. برای مثال یکی از همکاران رادیوتراپیست من از اقوام من هم هست. اگر من زمانی که مریضی را پیش او می‌فرستم روشن کنم که این فرد را معرفی می‌کنم نه به‌خاطر نسبت فامیلی‌اش با من بلکه به خاطر تخصص خوبش در این حیطه، در این حالت مریض هم اطمینان پیدا می‌کند. راه دوم این است که از ابتدا طوری عمل کنیم که در موقعیت تعارض منافع قرار نگیریم که البته همیشه هم نمی‌شود. راه سوم این است که سیستم‌های ناظر قرار داده شوند؛ مکانیسمی برای چک‌کردن رفتار افراد در موقعیت تعارض منافع. مثلا وقتی قرار است افرادی را برای شرکت در شورای تعرفه‌گذاری دارو انتخاب کنیم، تیمی خاص باید موقعیت آن افراد را بررسی کند تا مشخص باشد اگر فلان فرد بیاید، براساس منافع خودش و اطرافیانش تصمیم خواهد گرفت یا بر حسب عدالت.

  ما چنین مکانیسمی در نظام سلامتمان داریم؟

 به طور جدی نداریم. برای مثال کار من پیوند کبد است. وقتی قرار است درباره پیوند کبد تصمیمی گرفته شود، بدون حضور ما متخصصان این حیطه ممکن نیست. بهتر است سیستمی طراحی شود که نظرات افراد شنیده شود. چند نفر هم که کار خودشان پیوند نیست اما با این حوزه آشنا هستند، چک کنند که نظرات براساس تعارض منافع است یا نه. چهارمین راه هم تصویب قانون است. مثلا می‌شود قانونی تصویب کرد تا براساس آن اگر کسی در شورای تعرفه حضور پیدا می‌کند، نفع مستقیم از تصمیمش نداشته باشد.

 مدتی است نقش تعارض منافع در پروتکل درمانی کرونا سؤالات زیادی برانگیخته. برخی ممانعت وزارت بهداشت برای استفاده یکی از داروها را بهانه می‌دانند و عنوان می‌کنند که پای منافع برخی از مدیران وزارت بهداشت در میان است. ارزیابی شما از این ماجرا چیست؟

من مطمئن نیستم؛ اما قطعا هر جا شفاف عمل نکنیم، قادر به پاسخ‌گویی هم نیستیم. داروهایی که برای کرونا مطرح شده؛ تا امروز هیچ‌یک کارایی ثابت‌شده برای درمان کرونا نداشته است؛ اما اصولا کلید حل تعارض منافع شفافیت است. مطرح شده که فلان دارو وارد کشور شده و در بخشی در حال ارزیابی است. تا اینجا هیچ چیز عجیب نیست؛ چیزی که عجیب است، این است که معلوم نیست این دارو چطور وارد شده و حالا چه کسی در حال آزمون داروست. فرض کنید من با شرکت دارویی خاصی در ارتباط هستم. حالا دارویی که گفته می‌شود در درمان مؤثر است، وارد می‌شود و من خودم شروع به آزمون این دارو می‌کنم. آن هم به شکلی که خودم می‌خواهم. ناظر مشخصی هم یا وجود ندارد یا اگر باشد، صوری است. این ماجرا سراسر اشکال است؛ در‌حالی‌که اگر همین دارو مثل داروهای قبلی کرونا وارد کشور می‌شد و از روز اول چند گروه در چند بیمارستان با مجری مشخص و با پروپوزالی روشن آزمون را انجام می‌دادند، نتایج را هم اعلام می‌کردند، مشکلی وجود نداشت. دارویی که احتمال تأثیر مثبتش بر کرونا بیشتر است، تنها در یک بیمارستان مصرف شد. این تعارض منافع است. چرا در این بیمارستان خاص مصرف شده؟ آیا به‌این‌دلیل که صاحبان و منسوبان به این بیمارستان اشخاص مهم‌تری بوده‌اند؟ این تعارض منافع در خدمات عمومی است. البته در اینجا مطالعه‌ای هم که روی دارو صورت می‌گیرد، محل بحث است. باید شفاف شود که اگر قصد تست داروست، چرا فقط به اشخاص خاصی داده می‌شود؟ اگر پای منافعی در میان نیست، خب شفاف شود. اعلام کنند که چرا این افراد؟

 یکی از نقاطی که به‌عنوان مرکز تعارض منافع از آن نام برده می‌شود، نظام تعیین تعرفه‌های درمانی است. شما دراین‌باره چطور فکر می‌کنید؟

اکنون نظام پزشکی نامه‌ای زده و ویزیت پزشکان را تعیین کرده است. تا چند سال پیش مسئول تعیین تعرفه بود؛ اما حالا که نیست، باید به‌عنوان یک نهاد صنفی نظر خود را اعلام کند. اظهار‌نظر با تعیین تکلیف متفاوت است؛ اما در همان اظهار‌نظر هم افراد باید مبانی نظرات‌شان را اعلام کنند و شورای‌عالی تعرفه تصمیم بگیرد. شورا دو نفر از گروه پزشکی و هفت نفر غیر‌پزشک را در بر دارد؛ بنابراین غالب نظر با پزشکان نیست؛ اما همه باید برای نظرات‌شان علت شفاف ارائه دهند. مثلا ممکن است در این شورا نماینده بیمه با دلایل واهی جلوی افزایش تعرفه بحق را بگیرد؛ صرفا چون پول ندارد؛ بنابراین درباره تصمیمات او هم باید شفافیت وجود داشته باشد. در دو طرف ماجرا تعارض منافع وجود دارد و در نهایت شورای عالی بیمه مسئول است تعارض منافع را رفع کند.

 آیا خود شما با موقعیت مستقیمی از تعارض منافع در نظام سلامت برخورد داشته‌اید؟

 بله. وقتی کبدی را می‌خواهیم پیوند بزنیم و دو گیرنده موقعیت مشابهی از نظر پزشکی دارند. برای کبد نوبت هم تعیین‌کننده نیست و فقط شرایط فیزیکی بیمار تعیین‌کننده است. اینکه منِ پزشک در این موقعیت نمی‌دانم چه باید بکنم؛ یعنی در موقعیت تعارض منافع هستم. ممکن است من این کبد را به گیرنده‌ای بدهم که برای من منفعتی دارد. ما در این حالت تیمی پزشکی تشکیل دادیم و با ایجاد شفافیت و حضور خود دو گیرنده در شرایط پزشکی آنان دقیق‌تر شدیم تا فردی را که از پیوند‌نشدن بیشتر زیان می‌بیند، انتخاب کنیم. این ماجرا پیش چشم خود دو بیمار و با شفافیت کامل صورت گرفت. گیرندگان ممکن است در این حالت پیشنهاد پول به پزشک بدهند و در اینجا هیچ ساختار مشخصی وجود ندارد. تعیین‌کننده فقط خود پزشک است. این یک موقعیت آشکار تعارض منافع است.

منبع: روزنامه شرق، ۱۷ اردیبهشت ۹۹

http://sharghdaily.com/fa/main/detail/263750/

مطالب مرتبط:

هزینه انتفاع شخصی را بالا ببریم بنگاه‌های رفاقتی ذیل شرکت‌های دولتی‌ رابطه نفع حوزه‌های انتخابیه به نوع کمیسیون‌ نمایندگان صدور مجوز واردات مدیران برای خودشان نام‌های آشنا در شرکت‌های خلق‌الساعه دارویی ظهور قریب‌الوقوع یک ابرطبقه