چگونگی ارزیابی سیاست‌گذاری‌های سلامت از منظر عدالت

سیاست‌گذاری در هر حوزه‌ای، می‌تواند برای کسانی که در معرض این سیاست‌گذاری بوده یا به‌عنوان افراد یا گروه‌های اجتماعی از آن سیاست اثر می‌پذیرند، واجد تبعاتی باشد به‌نحوی‌که زیست انضمامی افراد دچار اعوجاج‌ها یا تغییر و تحول پیش‌بینی‌ناپذیر شود. ازاین‌رو، ضروری است تا هر حوزه سیاست‌گذاری، به ابزاری برای پایش این اثرات ناخواسته مسلح بوده تا بتواند از آثار مخرب احتمالی و دامنه‌های ناپایدار آن، جلوگیری کند. حوزه سلامت و بهداشت نیز از این قاعده نمی‌تواند مستثنا باشد. تا آنجا که به وضعیت رفاه در ایران بازمی‌گردد، شرایط دشوار حوزه سلامت و فقر ناشی از آن خدمات پزشکی، عملاً اقشار بسیاری را با بحران‌های عدیده در این حوزه مواجه کرده است. به همین سبب، ضروری است تا سیاست‌گذاری‌های سلامت و تصمیم‌های کلان، از منظر اثری که بر روی وضعیت فقر و نابرابری دارند، مورد ارزیابی قرار گیرند.

حسین موسوی

دانش آموخته کارشناسی ارشد علوم سیاسی دانشگاه تربیت مدرس

کارشناس پژوهشی- حمایتگری مرکز توانمندسازی حاکمیت و جامعه

زندگی در روزگار نو با همه ابعاد پیچیده و ویژگی‌های نوپدید اعم از پیشرفت تکنولوژی، شهرنشینی، تغییرات جمعیت شناختی، تغییر سیمای اپیدمیولوژی بیماری‌ها و حکمرانی نامناسب نظام سلامت، موجب گران شدن خدمات و درنتیجه نابرابری در بهره‌مندی از خدمات سلامت شده است. این تفاوت را می‌توان با اندازه‌گیری شاخص‌های سلامت جوامع و همچنین اندازه‌گیری شاخص‌هایی از عوامل اجتماعی اقتصادی به نام تعیین‌کننده‌های سلامت، وضعیت بی‌عدالتی در سیاست‌گذاری‌های سلامت را شناخت و تحلیل کرد و درواقع ریشه اصلی این بی‌عدالتی را مشخص نمود و با مداخلات هدفمند و اثربخش، به رفع این نابرابری‌ها همت گماشت.

در استاندارد جهانی، ارزیابی تأثیر سیاست‌گذاری‌های سلامت بر عدالت و برابری، در استاندارد بین‌المللی با عنوان (HEIA) Health Equity Impact Assessment شناخته می‌شود.

HEIA چیست؟

HEIA ابزاری است که به تصمیم‌گیرندگان کمک می‌کند تا مسائل برابری را در تصمیم‌گیری‌ها و برنامه‌ریزی‌ها در نظر بگیرند. این ابزار تأثیر یک برنامه یا سیاست را بر نابرابری‌های سلامت و/یا جمعیت‌های محروم تجزیه‌وتحلیل می‌کند. مهم‌ترین کاربردهای این ابزار بدین شرح است:

• شناسایی اثرات بالقوه ناخواسته سلامتی یک طرح برنامه‌ریزی‌شده بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر؛
• ارائه توصیه‌ها و ابتکاراتی جهت کاهش اثرات منفی و بهینه‌سازی اثرات مثبت بر سلامت گروه‌های آسیب‌پذیر؛
• تعبیه کردن اصل انصاف و عدالت در فرآیند تصمیم‌گیری در یک سازمان؛
• پشتیبانی از بهسازی سیاست‌های عدالت‌پایه در ارائه خدمات؛
• و افزایش آگاهی از برابری در سلامت برای حمایت از تغییرات در یک سازمان.

همچنین این ابزار، کاربران را از طریق یک فرآیند پنج مرحله‌ای برای انجام ارزیابی تأثیر عدالت بر سلامت، راهنمایی می‌کند. این پنج گام بدین قرار است:

• گستره و محدوده (Scoping): شناسایی جمعیت‌های آسیب‌دیده؛
• اثرات بالقوه (Potential impacts): ارزیابی اثرات ناخواسته این اقدام بر سلامتی؛
• اقدامات تسکینی (Mitigation): ارائه توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای به حداقل رساندن تأثیرات منفی و به حداکثر رساندن تأثیرات مثبت؛
• پایش و نظارت (Monitoring): تعیین چگونگی اثرگذاری فرآیند اجرا بر همه جمعیت‌ها؛
• و انتشار (Dissemination): به اشتراک‌گذاری نتایج و توصیه‌ها برای پرداختن به رویه‌های عادلانه.

مصادیق نابرابری در سلامت

در برخی پژوهش‌ها، مهم‌ترین موارد منشأ نابرابری در سلامت بدین قرار ذکرشده است: فقر، تبعیض در قوانین و باورهای فرهنگی و عملکرد نامناسب باوجود قوانین مطلوب، نداشتن شغل نامناسب، عدم برخورداری از سواد کافی به‌خصوص سواد سلامت، حقوق و مسئولیت‌های شهروندی، نداشتن درآمد کافی، نداشتن مسکن و محل کار مناسب، عدم برخورداری از محیط‌زیست پاک و ایمن، عدم برخورداری از خدمات و مراقبت‌های سلامت جامع، باکیفیت، باصرفه و قابل‌تحمل ازنظر هزینه به‌خصوص در سال‌های ابتدایی و پایان عمر، عدم برخورداری از اخلاق حرفه‌ای در فرآیند دریافت خدمات سلامت، عدم ابراز رضایت آگاهانه از خدمات دریافت شده، حکمرانی نامناسب و به کار نبستن فرازهای مرتبط به عدالت در سیاست‌های کلی سلامت، عدم برخورداری از امنیت و ایمنی غذایی، عدم برخورداری از حمایت‌های اجتماعی و عدم امکان استفاده از حمل‌ونقل مناسب.

ازاین‌رو، الزامات اخلاقی در حوزه سلامت توسط ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبتی مربوط به افراد باید موردتوجه توسط سیاست‌گذاران و مدیران و تصمیم‌سازان قرار گیرد. بسیاری از دولت‌ها مجموعه‌ای از خدمات بهداشتی – درمانی را ضروری تعریف کرده و توزیع آن برای تمام جمعیت را لازم دانسته‌اند. بر این اساس، ارائه خدمات باید بر پایه نیازهای سلامتی و بدون توجه به نژاد، مذهب، جنس و توانایی پرداخت افراد صورت گیرد. توزیع عادلانه منابع باید با در نظر گرفتن گروه‌های آسیب‌پذیر اجتماعی مانند افراد ناتوان، پیر و فقیر همچنین حل عادلانه مشکلات منابع محدود بر اساس معیارهای اخلاقی مانند توجه به نیاز بالینی و رعایت رسیدگی عادلانه صورت پذیرد.

ارائه خدمات باید بر پایه نیازهای سلامتی و بدون توجه به نژاد، مذهب، جنس و توانایی پرداخت افراد صورت گیرد. توزیع عادلانه منابع باید با در نظر گرفتن گروه‌های آسیب‌پذیر اجتماعی مانند افراد ناتوان، پیر و فقیر و همچنین حل عادلانه مشکلات منابع محدود بر اساس معیارهای اخلاقی مانند توجه به نیاز بالینی و رعایت رسیدگی عادلانه صورت پذیرد.

تأمین عدالت در سلامت، با به‌کارگیری اصول مراقبت‌های اولیه سلامت یعنی تکنولوژی مناسب، مشارکت مردم و همکاری بین بخشی همراه با شاخص‌های حساس به عدالت، معتبر، علمی، به‌روز و بالاخره تعهد سیاسی و اقدام همگان برای رفع بی‌عدالتی میسر است. چراکه برای این امر، مهم تنها محاسبه شاخص‌ها و نشر چند پژوهش علمی کفایت نمی‌کند بلکه باید حکمرانی مطلوب یعنی داشتن نظام سلامت کم‌هزینه و کارآمد، توانمندسازی مردم برای مسئولیت‌پذیری و همچنین مشارکت جامعه در فرآیند مدیریت سلامت و بالاخره همکاری همه نهادها اعم از دولتی و غیردولتی و در رأس همه، اراده کلان سیاسی، بر این مشکل فائق آیند.

در این گزارش تلاش شده تا از خلال گفتگو با پژوهشگران و صاحب‌نظران حوزه سلامت، به معیارها و شاخص‌هایی برای ارزیابی سیاست‌گذاری‌های سلامت از منظر توجه به عدالت و برابری دست یابیم. همچنین، با مرور اسناد بالادستی این حوزه اعم از سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، اصول مرتبط در قانون اساسی و مهم‌ترین توجهات برنامه‌های توسعه، مهم‌ترین موارد و پیشنهادات موردنظر پژوهشگران در حوزه‌های درون بخشی یا فرابخشی، برای پایش کارآمد و مؤثر هرچه عادلانه‌تر کردنِ سیاست‌گذاری سلامت، نشان داده‌شده است.

چگونگی فرآیند پژوهش

روند کار بدین‌صورت بوده که ابتدا از مصاحبه‌شوندگان خواسته‌شده مهم‌ترین سیاست‌گذاری‌های سلامت را طی چهار دهه اخیر برشمارند و مصادیقی از این سیاست‌ها ارائه دهند که نشان از عادلانه یا غیرعادلانه بودن سیاست‌های مذکور داشته است. همچنین خواسته‌شده اگر مواردی را مطلع‌اند که یک سیاست مشخص به مقوله عدالت توجه ویژه داشته، بدان اشاره کنند. با مرور و ذکر مقدمات اولیه، گفتگوها سپس وارد این فاز شده که اگر بخواهیم شیوه‌نامه‌ای برای ارزیابی سیاست‌گذاری‌های سلامت از منظر عدالت تنظیم کنیم، این شیوه‌نامه چه مواردی را باید موردتوجه قرار دهد؟ ضمناً با توجه به اهمیت موضوع مدیریت تعارض منافع، آیا این شیوه‌نامه تنها از طریق وزارت بهداشت و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی ممکن خواهد بود یا حتماً ضرورت دارد با همکاری نهادهای دانشگاهی و پژوهشی مستقل و به‌صورت بین بخشی انجام شود.

برخی یافته‌های پژوهش

یکی از یافته‌های پژوهش حاضر که مورد تأکید و تصریح قرار می‌گیرد، آن است که بدون توجه به متغیرهای اجتماعی سلامت (S.D.H) نمی‌توان سیاست‌های عادلانه تنظیم کرد. در حقیقت، سال‌هاست که سازمان بهداشت جهانی، کمیسیون (S.D.H) را تشکیل داده و آقای مایکل مارموت به‌عنوان اپیدمیولوژیست صاحب نام جهانی، مطالعات متعددی انجام داده و نشان داده مثلاً مرگ‌ومیر ناشی از بیماری سل، ۱۵۰ سال قبل از کشف باسیل دوکخ، کاهش پیداکرده است. یعنی ۱۵۰ سال قبل از کشف باسیل سل، مرگ‌ومیر در جهان کاهش پیداکرده است. به این خاطر که وضع تغذیه مردم بهبود پیداکرده و گردوخاک محیط کاهش پیداکرده و بهداشت عمومی بهبود پیداکرده است. چنین پیداست که با ایجاد یک دوگانه میان سیاست‌های درون‌بخشی و سیاست‌های فرابخشی، سیاست‌های سلامت ذیل سیاست‌های کلان فرابخشی قرار می‌گیرد و مادامی‌که سیاست‌های کلان به‌صورت عادلانه و منصفانه تنظیم‌نشده باشد، سیاست‌های سلامت نیز دچار کژ کارکردی و اختلال خواهد بود. این نکته در پژوهش مورد تأکید بوده که طی مطالعات متعدد انجام‌شده، نشان دادند ۸۰ درصد سرنوشت سلامت کشورها در «بیرون» رقم می‌خورد و ۲۰ درصد از کالای سلامت در اثر فعالیت بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، حوزه بهداشت، پزشکان و پرستاران و نظایر این‌ها شکل می‌گیرد. بنابراین در سطح دولت‌ها، سیاست‌گذاری‌های فرابخشی و کلان است که می‌تواند عدالت را بهبود بخشیده، وضعیت عادلانه‌تری رقم زند و دسترسی همگانی به‌سلامت را محقق کند. این سیاست‌های کلان همان «سیاست‌های فرابخشی» است که ربط و نسبت وثیقی با موقعیت عدالت در حوزه سلامت دارد و تا این سیاست‌های کلان عادلانه نباشد، سیاست‌گذاری حوزه سلامت فاقد نتیجه مؤثر و تعیین‌کننده خواهد بود.

از طرف دیگر، در حوزه سیاست‌های درون بخشی، در وهله نخست باید دید که این سیاست‌ها تا چه اندازه به سمت‌وسوی اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان، گرایش دارد. درواقع هرچه سیاست‌های بهداشتی بیشتر گسترش یابند، تعلق به گروه‌های اجتماعی نیز بیشتر شده و طبیعتاً سیاست‌ها شمایل عادلانه‌تری به خود می‌گیرند. گفته می‌شود که در کتاب‌های اقتصاد بهداشت، قاعده هرم بهداشتی و درمانی، بهداشت است، چون به همه اختصاص دارد. پس مهم‌ترین مسئله این است که چقدر سیاست‌های ما، پیشگیری محور و بهداشت محور است.

دومین متغیر این است که این سیاست‌ها تا چه اندازه معطوف به مناطق محروم و نقاط کم‌درآمد است. سیاست‌هایی که بتواند مردم مناطق محروم را بیشتر برخوردار کند و خدمات بیشتری به آن‌ها ارائه بدهد و بیمه تخصصی را به آن مناطق جذب کند، کارآمدتر و عادلانه‌تر هستند.

سومین ویژگی‌ای که در پژوهش موردتوجه بوده، سیاست‌هایی است که جلوی رانت و فساد را بگیرند و شفافیت بیشتری ایجاد کنند. چهارمین ویژگی، کاهش تورم است. در حقیقت دولت‌های امروزی، هدف‌گذاری تورمی می‌کنند؛ بنابراین اتخاذ سیاست‌های ضد تورمی نیز اهمیت بسیاری دارد تا قدرت خرید گروه‌های کم برخوردار را حفظ کرده و خدمات بهداشتی و درمانی را با قیمت ارزان برای همگان فراهم نماید. چنین برمی‌آید که اثربخشی هم‌کناری سیاست‌های فرابخشی و درون بخشی است که می‌تواند سازوکارهای حاکم بر حوزه نظام سلامت را به‌مراتب عادلانه‌تر کرده و موجب ایجاد شرایط با کرامت و مطلوب‌تری به‌ویژه برای کم برخوردارترین اقشار گردد.

مطالب مرتبط:

روابط اتحادیه‌های کارگری و دولت پس از مشروطیت پیوند و توازن ضروری بین رفاه فراگیر و رشد اقتصادی دانشگاه اجتماعی؛ نسل جدید فعالان دانشجویی کار شایسته و نماگرهای آن در ایران خبرهای خوش خطرناک نقد آمارتیا سن به جان رالز؛ دو راهبرد تحول‌خواهی