در سالیان اخیر به طور مکرر، مسئلۀ تعارض منافع اصناف و گروه‌های حرفه‌ای به عنوان یکی از علل بروز ناکارآمدی و نارضایتی در استفاده از نیروی انسانی متخصص کشور به سبب انحصار اصناف موضوع بحث بوده است. در همین خبرنامه نیز این موضوع در موارد متعدد مورد بحث و بررسی قرار گرفته است.
در هفتۀ اخیر بحث افزایش ظرفیت دانشجویان پزشکی و دندانپزشکی بار دیگر به بروز مناقشه در این زمینه حول صنف پزشکان انجامید. از یک سو در برخی اندیشکده‌ها و به تبع آن در مجلس و شورای عالی انقلاب فرهنگی، بحث تعارض منافع پزشکان به عنوان مانع افزایش ظرفیت پزشکان پیگیرانه دنبال شده است. از طرف دیگر مهم‌ترین تشکل پزشکان کشور یعنی سازمان نظام پزشکی در ماه‌های اخیر نسبت به این مسئله واکنش نشان داده است؛ از جمله در روزهای اخیر رئیس سازمان نظام پزشکی در جلسه‌ای مطبوعاتی به طور مشرح به این موضوع پرداخته است.
دو سوی استدلال در این زمینه مطرح می‌شود: موافقان افزایش ظرفیت دانشجویان پزشکی معتقدند که سازمان نظام پزشکی و به طور کلی پزشکانی که در سیاستگذاری در این زمینه دخیل هستند (پزشکان نماینده مجلس که عضو کمیسیون بهداشت و درمان هستند؛ پزشکانی که جزو مدیران اجرایی وزارت بهداشت و درمان هستند؛ پزشکانی که عضو شورای عالی انقلاب فرهنگی هستند و …) نمی‌توانند از منافع صنف خود مبنی بر محدود نگاه داشتن بازار کار پزشکی به طور کامل منفک شوند؛ لذا تمایل خواسته و ناخواسته به سمت انحصار در بازار دارند. به علاوه، کشور ایران با کمبود سرانۀ پزشکی مواجه است و با توجه به حرکت جمعیت به سمت سالمندی، نیاز به پزشکان به شکل روزافزونی حس می‌شود و در این زمینه باید از الان برنامه‌ریزی و اقدام کرد.
در مقابل، پزشکان معتقدند مسئله جان انسان‌ها با طرح‌های شتابزده و غیرکارشناسی در معرض خطر قرار می‌گیرد و چون کیفیت آموزش پزشکی به طور مستقیم با تخصص فارغ‌التحصیلان پزشکی و در نتیجه جان مردم ارتباط دارد، نباید درا ین زمینه شتاب کرد. به علاوه، این استدلال مطرح می‌شود که اصولاً استفاده از نظر و مشارکت اصناف به سبب شناخت دقیق میدانی و آشنایی و توان اقناع صنف، اصل رایج در مورد تمام اصناف و گروه‌های حرفه‌ای است و این امر اجتناب‌ناپذیر است. سیاستگذاران برای درک دقیق مسائل و تصمیم‌گیری باید از نظرات مشورتی زعمای یک صنف و مشارکت بدنۀ صنف استفاده کنند، وگرنه به وادی سیاستگذاری غیرواقع‌بینانه و غیرعملی می‌افتند.
همانطور که ملاحظه می‌شود هر دو طرف قضیه استدلال‌هایی دارند که قابل تامل است. از طرفی اگر بنا بر استفاده از ظرفیت و مشارکت اصناف در امور حکمرانی باشد، باید تمهیدی برای پیشگیری از تعارض منافع این اصناف اندیشید و از طرف دیگر، نمی‌توان از توانمندی کارشناسی، شناخت میدانی و شبکۀ روابط صنفی تشکل‌ها و اصناف در میان اعضای خود غافل شد و درصدد حذف یا بی‌خاصیت کردن آن برآمد.
با این وصف راه‌حل چیست؟ اگر رویکرد نزاع و گسست مبنای کار باشد، سیاستگذاران در مجلس و شورای عالی انقلاب فرهنگی و … مسیر خود را می‌روند و طرح و مصوبه‌ای را تهیه و الزام می‌کنند که نه زمینۀ پذیرش و نه امکان اجرایی شدن دارد و در نهایت به فرض وجود منافع تامین‌نشدۀ گروه‌های ذینفع، همان گروه‌ها طرح را به زمین می‌زنند. در مقابل، صنف و گروه‌های حرفه‌ای نیز به مشروعیت‌زدایی از تصمیمات نهادهای تصمیم‌گیر به سبب عدم کارشناسی و نسنجیده بودن پرداخته و در عمل با این تصمیم همراهی نمی‌کند. نتیجه، وضعیت انسداد و کژکارکردی است؛ اتفاقی که در بسیاری از ساحت‌های اداری-اجتماعی ایران رخ داده و منجر به پیدایش نوعی «از خودبیگانگی سیاستی» می‌شود؛ یعنی تدوین سیاست‌هایی که متاثرین از آن سیاست‌ها نقشی در پیدایش آن‌ها نداشته‌اند، یا منافع آن‌ها در نتیجۀ این سیاست‌ها تامین نمی‌شود و صرفاً باید به عنوان عامل بی‌اختیار به اجرای آن‌ها بپردازند و در نتیجه به شکل فزاینده‌ای احساس از خود بیگانگی از آن سیاست‌ها در افراد ذینفع و ذیحق پدید می‌آید. این گسست و ازخودبیگانگی تبعات نامطلوبی برای نظام اجتماعی کشور دارد؛ شکاف‌ها را تشدید و تعمیق کرده و دیواری از بی‌اعتمادی میان متخصصان، کارشناسان و اصناف از یک طرف و حاکمیت و نهادهای سیاستگذار پدید می‌آورد و هماهنگی منافع را به تضاد مداوم منافع بین‌گروهی تبدیل می‌کند.
یکی از اصول محوری «انطباق تکرارشوندۀ مسئله‌محور» (PDIA) در توانمندسازی حکومت و اصلاح اداری، انتخاب و تدوین راه‌حل‌هایی برآمده از مسئله‌شناسی عمیق و سپس محک زدن آن راه‌حل‌ها با سه عنصر محوری است:
- اختیار[۱] که به پشتیبانی موردنیاز برای اجرای اصلاحات یا تغییر سیاست یا به قابلیت‌سازی حکومت اشاره دارد. چنین اختیاری می‌تواند سیاسی، حقوقی، سازمانی یا شخصی باشد.
- پذیرش[۲] ناظر بر این است که کسانی که از اصلاح یا تغییر سیاست متأثر خواهند شد تا چه حد ضرورت تغییر و دلالت‌های آن تغییر را می‌پذیرند. نکته مهم اینست که تشخیص دهیم میزان پذیرش چقدر است و چه شکاف‌هایی باید پر شود تا تغییر به بار نشیند.
- توانایی[۳] که روی جنبه عملی اصلاح یا تغییر سیاست و نیاز به زمان، پول، مهارت و مانند آن تمرکز می‌کند تا شروع هر نوع مداخله‌ای هموار شود.
با فرض اینکه در فرایند مدیریت تعارض منافع پزشکان یا هر یک از دیگر اصناف، اختیار و توانایی لازم وجود داشته باشد، در صورت ضعف عنصر «پذیرش» در عملی بودن آن راه‌حل باید تردید کرد. اما موضوع را می‌توان یک مرحله عقب‌تر برد و سوال کرد که مسئله اصلی ما چیست؟ پاسخ اولیه این است که تناسبی میان تعداد پزشکان و جمعیت کشور وجود ندارد و مثلا سرانۀ پزشکان در ایران از میانگین سرانۀ پزشکان در جهان پایین‌تر است. در این صورت، قبل از اینکه بلافاصله راه‌حل را پیدا کرد و بگوییم «پس راه‌حل در افزایش تعداد دانشجویان پزشکی است»، باید سوال را عمق بخشید و پرسید چرا سرانۀ پزشکان در ایران کم است؟ به علاوه اینجا باید به «واقعیت‌های اداری موهوم» هم توجه کرد: آیا واقعاً سرانۀ پزشکان در ایران کم است؟ نسبت تعداد پزشکان به جمعیت در ایران با چه کشورهایی مقایسه شده که به این واقعیت دست یافته‌ایم؟ و … .
با فرض که تمام این مراحل طی شده، انواع راه‌حل‌های موجود به دقت مورد بررسی قرار گرفته، «انحراف‌های مثبت» برای پاسخ به این مسئله در زمینۀ ایرانی به خوبی شناسایی شود و نتیجۀ تمام این بررسی‌ها این باشد که راه‌حل کمبود پزشک در ایران افزایش تعداد دانشجویان پزشکی باشد، این راه‌حل باید به محک سه معیار «اختیار، توانایی، پذیرش» سنجیده شود. آیا اختیارات لازم برای این منظور را داریم؟ آیا توانایی آموزش دانشجویان پزشکی را داریم؟ آیا زمینۀ پذیرش این راه‌حل در جامعۀ پزشکی وجود دارد؟
ظاهراً در حال حاضر برای افزایش ظرفیت دانشجویان پزشکی فقط عنصر اول تا حدودی متعین است؛ یعنی کسانی که از این ایده دفاع می کنند، می‌توانند با همراه کردن مجلس و شورای عالی انقلاب فرهنگی، اختیار لازم برای افزایش ظرفیت دانشجوی پزشکی را کسب کنند؛ اما دو عنصر بعدی با چالش مواجه است.
اما جدا از آموزه‌هایی که رویکرد توانمندسازی حکومت برای فائق آمدن بر مسئلۀ نمونه‌ای مذکور برای ما دارد، به طور کلی باید در نظر داشت که «کسب پذیرش» برخلاف «کسب اختیار» به صورت بالا به پایین و آمرانه یا با لابی و رایزنی مقدور نیست. برای پذیرش باید به راهبرد گفتگوی اجتماعی پایبند بود. مسائل را در عرصۀ عمومی به گفتگو نهاد و اجازه داد که راهکارهای کارشناسی متعدد در میان طیف وسیع ذینفعان (عموم مردم، خانوارهای درگیر بیماری‌های صعب‌العلاج و دشوار، دانش‌آموزان علاقمند به تحصیل در رشتۀ پزشکی، اساتید دانشگاه حوزۀ آموزش پزشکی و ده‌ها گروه اجتماعی ذینفع دیگر) مورد بحث و بررسی قرار گیرد. این بحث و بررسی فی‌نفسه پالایش‌کنندۀ راهکارهای خام و غیرعملی و راهکارهایی است که حول منافع صنف و گروه خاصی شکل گرفته باشند. به علاوه این گفتگوی اجتماعی امکان تقویت پایگاه اجتماعی راه‌حلی را که پذیرش عامه داشته و به خیر جمعی کمک می‌کند، فراهم می‌سازد و معضل «پذیرش» در تحقق و اجرای راه‌حل مذکور را تخفیف می‌دهد.
کوتاه سخن اینکه بدون اینکه بخواهیم در مناقشۀ جاری میان طیفی از پزشکان و پزشک-سیاستگذاران با مدافعان افزایش ظرفیت دانشجویان پزشکی، وارد داوری ماهوی شویم، به نظر می‌رسد راهی جز واکاوی عمیق مسئله، تدوین انواع راه‌حل‌های موجود، درانداختن گفتگوی اجتماعی فراگیر درمورد راه‌حلی که عملی به نظر می‌رسد و در نهایت ایجاد زمینۀ پذیرش لازم در جامعه و بخش مهم ذینفعان برای عملی کردن آن راه‌حل وجود ندارد. در این زمینه نمی‌توان مرحله‌سوزی کرد، میانبر زد و درصدد برآمد که کسری «پذیرش» را با افزودن بر «اختیار» (اقتدارگرایی) تامین کرد.
[۱] Authority
[۲] Acceptance
[۳] Ability
** این یادداشت به عنوان مقدمه خبرنامه هفتگی مدیریت تعارض منافع (شماره ۹۹) منتشر شده است.
