ماهیت نظام سلامت
نظام سلامت شامل مواردی چون: بیماری، درمان، داروسازی و داروشناسی، ادوات و تجهیزات پزشکی، ابنیه و اعیان مرتبط با بهداشت و درمان، اقتصاد در بهداشت و درمان، نظام پیشگیری، حمایت و نگه‌داری، حوزه‌های بهزیستی و توان بخشی، آزمایشگاه‌ها و … است. پس به تبع این تعریف بیمار نیز امروزه تبدیل به متقاضی خدمات درمانی شده است که مفهومی بس موسع‌تر از پیش است. اما مسئله اساسی این مقاله در واقع تعارض اخلاق پزشکی با قوانین این حوزه است. البته در بیان این تعارض‌ها تنها به بروز مصداق تعارض بسنده شده و توضیح تفصیلی‌تری را به همراه ندارد.
گام اول در توضیح ماهیت نظام سلامت برداشته می‌شود. آیا سلامت حوزه‌ای خصوصی است یا عمومی؟ و آیا جزئی از صنعت و تجارت است؟ هرچند پاسخ روشنی به این پرسش‌های ساده وجود ندارد اما سعی بر این است که قدری مسئله روشن شود. بر اساس قانون اساسی و مطابق با اصول ۲۹ و ۴۳ و اسناد بین المللی مانند ماده ۲۵ اعلامیه جهانی حقوق بشر، می‌توان نتیجه گرفت که حوزه سلامت جز مهمی از حوزه عمومی است. اما از سوی دیگر ربط نظام سلامت با حوزه صنعت و تجارت نیز قابل انکار نیست.
نظام سلامت از جنس تصدی‌گری یا حاکمیتی؟
حال به دو مفهوم حقوقی می‌رسیم تا تعارض اولیه نظام سلامت مشخص شود. تعارض فهم تصدی‌گونه و حاکمیتی در نظام سلامت از جمله بنیادین‌ترین تعارض‌های این حوزه است. «آنچه دولت در مقام حفظ روابط و نظم عمومی نسبت به شهروندان اعمال می‌دارد تصدی و آنچه در مقام حفظ تمامیت ملت و مملکت انجام می‌شود را حاکمیت می‌نامند. وظیفه تنظیم امور و حفظ تمامیت کشور نیز نقطه تلاقی حکومت و دولت است». ماده‌ی ۱۱ قانون مسئولیت مدنی چنین بیان می‌کند که اگر کارمندان دولت و شهرداری ها و موسسات وابسته در انجام وظایف فارغ از اشتباهات شخصی به فرد یا نهادی آسیب برسانند جبران خسارت به عهده‌ی اداره یا موسسه مربوطه است ولی در مورد اعمال حاکمیت دولت هرگاه اقداماتی که بر حسب ضرورت برای تامین منافع اجتماعی و طبق قانون به عمل آید و همچنین موجب ضرر دیگری شود دولت مجبور به پرداخت خسارت نخواهد بود.
حال سوال مهم چالش برانگیز این است که نظام سلامت را ذیل مفهوم حقوقی تصدی‌گری قرار دهیم یا اینکه آن را بخشی از وظایف حاکمیتی به حساب آوریم؟ از یک سوی نمی‌توان سلامت را از حوزه حقوق عمومی جدا کرد و از سوی دیگر در برخی از موارد از اعمال حاکمیتی قلمداد می‌شود. در نتیجه در گونه مذکور جایگاه سلامت دچار تعارض است. زیرا «محدود کردن سلامت به اعمال حاکمیتی ممکن است خود منتهی به چالش‌های اخلاقی در آن گردد و از سوی دیگر قرار گرفتن صرف ذیل قانون عمومی و وظایف تصدی‌گری نیز خالی از مشکل نیست. نویسنده تاکید دارد که این تعارضات قانونی و تجلی مهمی در عرصه پولی نظام پزشکی را در بردارد.
مصادیق تعارض منافع در نظام سلامت
از جمله موارد بعدی که در نظام سلامت تشخیص تعارض منافع داده شده است در زمینه شرکت‌های خصوصی و طرح خودگردانی بیمارستان‌هاست. نویسنده معتقد است ماهیت شرکت‌های تجاری و نوع مدیریت بیمارستان‌های خودگردان به ذات طوری است که به دلیل برقراری رابطه کارگر و کارفرمایی نمی‌توان از انتظار ارائه اخلاقی خدمات را داشت. «ارائه خدمات مازاد بر نیاز، ارائه خدمات غیر استاندارد یا کمتر از میزان واقعی و کاهش کیفیت ارائه‌ی خدمت از تبعات اجتناب‌ناپذیر خودگردانی بیمارستان‌هاست».
توسعه مفهوم سلامت به نظام سلامت مسئله‌ی محوری است که علیرضا میلانی‌فر در این مقاله به آن پرداخته است.همچنین به توضیح مفهوم نظام‌ها سلامت تصدی‌گونه و حاکمیتی پرداخته و در نهایت با توصیه به برگزاری کلاس‌های آموزش اخلاق در طول دوره‌های سمیناری یک روزه برای کارفرمایان نظام سلامت و ترویج ادبیات اخلاق مدارانه در این حوزه برای از بین رفتن این تعارض منافع پایان می یابد
تعارض منافع دیگر در نظام سلامت از جنس فردی است. اشتغال کارگزار نظام سلامت به صورت همزمان در حوزه خصوصی و دولتی است. مثال دیگری که بسیار نیز شایع است دریافت حقوق دانشیاری توسط اعضای هیئت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی بابت آموزش دانشجویان و دریافت کارانه بیمارستان که در کنار آن ارجاع بیماران به مطب‌ها و بیمارستان‌های خصوصی نیز اتفاق می‌افتد. همچنین ماده‌ی ۱۷ آیین‌نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی مصوب ۱۳۷۳ هیئت وزیران شاغلان را از دریافت هرگونه وجهی به عنوان اعزام و معرفی بیماران به مطب و موسسات پزشکی منع نمود در حالی که در بازبینی‌ایی که در سال ۱۳۷۸ توسط هیئت وزیران انجام شد این ماده حذف شد و تنها در ماده ۱۴ در این خصوص آمده است که: جذب بیمار در صورتی که مخالف شئون حرفه پزشکی باشد ممنوع شده است. شاید بازبینی این آیین‌نامه ریشه‌های بروز تعارض منافع را به صورت ناخواسته بسیار قوی‌تر نموده است.
در نمونه دیگر تعارض دولت به عنوان ناظر و مجری همزمان است. به این معنا که در بحث تجارت در نظام سلامت دولت هم به عنوان قانون گذار و سیاست‌گذار و ناظر فعالیت می‌کند و همزمان با برخی از موسسات خود در نظام سلامت در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی در رقابت با بخش خصوصی قرار دارد. «این رقابت ناعادلانه که ممکن است صورتی از انحصار را به نمایش بگذارد گاهی با هدایت دولت و توسط اشخاص حقوقی حقوق عمومی که اساسا نباید دولتی باشند رخ می‌نماید».
نقش اخلاق در از بین بردن تعارض منافع
در نتیجه به نظر می‌رسد می‌توان در برخی موارد عدم امکان وفاداری به اصول و موازین اخلاقی کارگزاران نظام سلامت را به عدم شفافیت، فقدان اطلاعات حقوقی، احساس بی‌نیازی از مشورت با حقوق‌دانان و صاحب‌نظران در اخلاق حرفه‌ای، بی‌تفاوتی به پیامد وضع مقررات و بی‌توجهی به مقولات راجع به حقوق عمومی دانست. مفاهیمی چون وظیفه‌ی دولت، اعتماد عمومی، تعارض منافع و حقوق بنیادی، طبیعی و اساسی باید در سیاست‌گذاری و اداره‌ی سلامت وارد شود و این امر نیازمند عزمی جدی و ملی در تمام عرصه‌هاست. عدم حاکمیت اخلاق و عدم انطباق و ناهم‌سویی سیاست‌ها در این عرصه می‌تواند ناشی از عدم هماهنگی سلایق با منافع باشد. در آخر مقاله با توصیه به برگزاری کلاس‌های آموزش اخلاق در طول دوره‌های سمیناری یک روزه برای کارفرمایان نظام سلامت و ترویج ادبیات اخلاق مدارانه در این حوزه برای از بین رفتن این تعارض منافع پایان می یابد.
منبع:
- میلانی‌فر، علیرضا. ۱۳۹۰٫ «چالش‌های قانونی در اخلاق پزشکی». مجله اخلاق و تاریخ پزشکی، دوره چهارم، شماره ۳، خرداد ۹۰٫
